评比类别

□教学论文　□教学案例（设计）　□课堂教学　 其它：

题目内容

教师姓名

性别

出生年月

职称

单位全称

单位地址

邮编

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办公电话：　　　　　　　　　 　手机：

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个人诚信承诺

1．我郑重承诺（在括号内打“√”）：

所写教学论文系本人原创，没有抄袭他人（    ）

所写教学案例真实，源于本人的亲身经历（    ）

所写课堂教学设计系本人原创，没有照搬他人（    ）

2．主办单位若将我的文章、教学案例、课堂教学实录进行公示、上网、发表、出版，我表示（在括号内打“√”）：

同  意（    ）

不同意（    ）

承诺人签字：　　　　年　月　日

单位意见

　　　　　　单位负责人签字：　　　　（盖公章） 年　月　日

市教研室意见

　　　　市教研室领导或学科教研员签字：　　　年　月　日